Pandemia revela fragilidade da assistência a gestantes e mães

Pelo segundo ano consecutivo, a celebração do Dia das Mães vai ser prejudicada pela pandemia de covid-19. As tradicionais reuniões de família repletas de pessoas e manifestações de afeto terão de ficar para 2022 para quem quer preservar a saúde dos participantes.  Até mesmo negar um abraço poderá significar cuidado. Mas o que fazer quando a maternidade chega justamente durante a maior crise sanitária da história do Brasil?

Com o vírus ainda em circulação, a gestação acaba por trazer preocupações antes não imaginadas. De acordo com o Observatório Obstétrico Brasileiro Covid-19 (OOBr Covid-19), o número de mortes de mulheres grávidas ou no pós-parto (puérperas) por infecções respiratórias e outras complicações triplicou em 2021, em relação à média semanal de 2020.

Durante as 45 semanas epidemiológicas do ano passado, foram registradas 457 mortes de grávidas e puérperas — média de 10,16 óbitos semanais. Neste ano, em apenas 16 semanas, o número foi superado: 494 dessas mulheres não resistiram à doença — média de 30,88 mortes semanais. Isso significa que, de 2020 para 2021, houve um aumento de 204% na média semanal de óbitos, enquanto na população geral, o crescimento foi de 90,5%.

No que diz respeito aos números gerais do universo de gestantes e mulheres na condição de pós-parto, sem considerar a média mensal, e contabilizando apenas os casos finalizados, o número de óbitos por covid-19 em relação ao número de infectadas cresceu em 81,42% do ano passado para cá. Na comparação de gestantes com puérperas, estas últimas aumentaram sua participação na estatística da mortalidade materna, que passou de 13,9%  em 2020 para 29% em 2021.

Não é só a morte que preocupa. Se analisados os números do contágio, que é o ponto de partida para vários problemas, o risco para as mulheres continua presente. A última atualização do observatório, em 30 de abril, aponta 10.818 gestantes e mulheres no pós-parto infectadas desde o início da pandemia. Desse total, 37,26%  pegaram o coronavírus em 2021.

A médica obstetra Rossana Francisco, professora do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Universidade de São Paulo (USP) e uma das criadoras do OOBr Covid-19, conta que o painel foi criado com o intuito de dar visibilidade e facilitar a interpretação dos dados relacionados à saúde materno-fetal. Segundo ela, os dados refletem um problema específico do país no cuidado de gestantes e puérperas.

— Esses números mostram uma realidade triste que nós já temos no Brasil: a fragilidade e a falta de cuidado com a saúde materna, que ficam ainda mais evidentes quando temos uma situação de sobrecarga do sistema de saúde — afirma Rossana, também presidente da Associação de Obstetrícia e Ginecologia do Estado de São Paulo (Sogesp).

Conforme dados do Ministério da Saúde, a mortalidade materna se situava em 55,3 casos fatais para cada 100 mil nascidos vivos em 2019, ano anterior ao início da pandemia, quando a meta do país no contexto dos Objetivos para o Desenvolvimento Sustentável traçados pela Organização das Nações Unidas é ter no máximo 30 mortes por 100 mil nascidos vivos até o ano de 2030. Em termos mundiais, a ONU quer reduzir essa relação para menos de 70 por 100 mil nascidos vivos.

O quanto a mortalidade materna no Brasil foi potencializada pela pandemia é algo que vai se saber nos próximos meses, com a divulgação de estatísticas ainda em elaboração, mas os números já disponíveis mostram um quadro dramático.

Falta de tratamento

Os dados analisados pelo observatório são baseados nas notificações de Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG) confirmados para covid-19 e não especificados na base de dados do Sistema de Informação da Vigilância Epidemiológica da Gripe (Sivep Gripe). Segundo Rossana Francisco, o alto número de mortes está associado à falta de assistência e tratamentos adequados. Uma em cada quatro grávidas e puérperas que faleceram em decorrência da covid-19 não foi internada em uma unidade intensiva de saúde (UTI) e um terço delas não passou pela intubação.

— Nós temos que considerar que a covid é uma doença grave, então quando pensamos na evolução da doença, a pessoa vai piorando principalmente a parte respiratória, passa a precisar de oxigênio e depois pode precisar de uma internação em UTI e também de uma intubação orotraqueal. Então, é esperado que antes de uma pessoa falecer, ela possa ter acesso tanto à UTI quanto à intubação. Isso, quando analisamos que nós temos um percentual de mulheres que morreram sem serem internadas nas UTIs ou sem utilizar a intubação, nos levanta a possibilidade de que essas mulheres, mesmo precisando, não tiveram acesso a esse serviço — explica a obstetra.

Diante das precariedades do atendimento e da agressividade das novas variantes do coronavírus a gestantes e puérperas, o secretário de Atenção Primária à Saúde do Ministério da Saúde, Raphael Parente, chegou a pedir que, se possível, as mulheres adiassem a gravidez até o fim da pandemia. Na recomendação, o secretário comparou o atual momento com a epidemia de Zika vírus, que se espalhou pelo Brasil em 2016 e deixou muitos bebês com a grave sequela da microcefalia.

“A gente sabe que na época do Zika, durante um, dois anos, se teve uma diminuição da gravidez no Brasil, e depois aumentou. É normal. É óbvio que a gente não pode falar isso para alguém que tem 42, 43 anos, mas para uma mulher jovem, que pode escolher um pouco o seu momento de gravidez, o mais indicado agora é você esperar um pouquinho até a situação ficar um pouco mais calma”, disse Raphael Parente em coletiva de imprensa em 16 de abril.

Recomendações

A evolução da doença vem sendo acompanhada desde o ano passado pela secretaria comandada por Parente, que lançou em setembro a primeira versão do Manual de Recomendações para a Assistência à Puérpera Frente à Pandemia de Covid-19 para consulta de profissionais e gestores de saúde, levando em consideração a diversidade geográfica e socioeconômica do país. Atualizado em 8 de abril, o documento visa orientar o acesso e a qualidade da assistência durante a atual pandemia, a fim de evitar as mortes maternas causadas por adoecimento e os agravos ao embrião ou feto.

De acordo com o manual, diferentemente do que se pensava no início da pandemia, as gestantes e puérperas até o 14º dia de pós-parto devem ser consideradas “como grupo de risco para o desenvolvimento de formas graves ou fatais da covid-19, principalmente a partir do 3º trimestre gestacional e na presença de doenças pré-existentes”. O Ministério da Saúde ainda deixa uma série de recomendações sobre as vias de transmissão, diagnóstico precoce e atendimento adequado ao grupo nas diversas fases da infecção, estabelecendo parâmetros para se constatar anormalidades, a começar de aspectos básicos como a temperatura, pressão sanguínea e batimentos cardíacos.

A febre e a oxigenação insuficiente do sangue (hipoxemia), por exemplo, “podem aumentar o risco de trabalho de parto prematuro, rotura prematura de membranas e comprometimento do bem-estar fetal”, conforme o manual. As gestantes e puérperas também apresentam maior risco de eventos tromboembólicos, ou seja, a formação de coágulos de sangue no interior das veias, bloqueando de forma parcial ou totalmente a circulação. Considerando o impacto de tromboses na saúde de gestantes e puérperas com quadro moderado ou grave de covid-19, elas devem receber anticoagulantes de forma preventiva, dependendo da avaliação médica.

Os óbitos maternos decorrentes de complicações cardiopulmonares ou falência múltipla dos órgãos podem estar associados a obesidade, diabetes e doença cardiovascular, à semelhança da população geral.

Vacinação

Para quem já engravidou, a questão agora é o cuidado, mas isso se insere no mesmo ambiente complexo de uma política de combate à covid-19 investigada no Senado por uma comissão parlamentar de inquérito, a CPI da Pandemia.

A orientação do Ministério da Saúde é que todas as unidades da Federação incluam gestantes e puérperas no grupo prioritário de vacinação contra o coronavírus. No entanto, a pasta divulgou essa recomendação apenas em abril deste ano, quando os números de mortes entre o grupo já registravam recordes. Antes, a imunização de grávidas e mães de recém-nascidos era indicada somente para aquelas que tinham doenças preexistentes (comorbidades) ou pertencentes a outros grupos prioritários, como aquelas inseridas na faixa etária da vez ou profissionais da saúde.

No Senado, o pedido para que gestantes e puérperas tivessem prioridade na campanha de vacinação tramita desde março. O PL 930/2021, de autoria da senadora Daniella Ribeiro (PP-PB), prevê que o grupo deve ser vacinado logo após as pessoas com mais de 65 anos de idade. Já a nova recomendação do Ministério da Saúde estabelece duas fases para a imunização. Primeiro devem ser vacinadas as gestantes e puérperas com comorbidades, independentemente da idade. Depois, na segunda fase, todo o grupo será considerado para a vacinação.

A integrante do Observatório Obstétrico argumenta que as gestantes devem ser consideradas como um grupo de risco, pois têm mais probabilidade de desenvolver formas graves da doença e de serem hospitalizadas:

— Nas primeiras publicações [de estudos sobre a covid-19], não se considerava que gestantes eram do grupo risco, mas no ano passado o CDC [Centro de Controle de Doenças dos Estados Unidos] apontou que elas correm maior risco de serem internadas em unidades de tratamento intensivo, precisarem de intubação e até de ir a óbito. As gestantes não têm maior risco de contrair a doença, mas quando pegam, podem ter uma evolução pior do que mulheres da mesma idade que não estão grávidas.

O professor de obstetrícia da Faculdade de Medicina da Universidade de Brasília (UnB) Alberto Zaconeta observa que as novas cepas virais têm maior potencial de alcançar pessoas mais jovens e assim, consequentemente, alcançam também mulheres grávidas e no pós-parto:

— Hoje nós sabemos que as gestantes, quando comparadas às mulheres que não estão grávidas, têm 60% a mais de risco de necessitar de uma UTI e quase 80% de risco de necessitar de ventilação invasiva, ou seja, de respirador.

Zaconeta adverte que a evolução da doença deve ser amplamente monitorada entre as pacientes:

— Uma das peculiaridades do coronavírus na gravidez é que as pacientes podem piorar rapidamente. Os médicos e enfermeiros que assistem essas pacientes têm que estar atentos para alguns sinais. Se, por exemplo, a frequência respiratória estiver acelerada ou a saturação de oxigênio abaixo de 95%, elas devem ser colocadas em unidades de saúde que tenham condições de atendê-las.

Desigualdades regionais

As Regiões Nordeste e Sudeste lideram os óbitos desde o ano passado. Na Região Norte, que ocupa o terceiro lugar nesse levantamento, as mortes tiveram um aumento expressivo em alguns estados — no Amazonas, a taxa foi de 6,8% do total de óbitos por covid-19 no país, em 2020, para 21,98%, em 2021. Em janeiro, o Amazonas enfrentou uma segunda onda de infecções que ocasionou o colapso do sistema de saúde do estado. Nos hospitais da rede pública, faltavam cilindros oxigênio, e os pacientes morriam por asfixia. O caso é objeto da investigação da CPI da Pandemia.

De acordo com Rossana Francisco, as maiores taxas de mortalidade têm ocorrido nos estados que já tinham uma razão de morte materna mais elevada, deixando clara, mais uma vez, a fragilidade do sistema de saúde:

— As taxas de morte materna variam muito quando se compara um estado com outro, principalmente pela estrutura que você tem para atenção à saúde da mulher. Então, é esperado que estados com maior dificuldade em determinar os fluxos, em acertar quais UTIs vão atender as gestantes e as puérperas, acabam tendo maiores complicações do que aqueles estados que já têm esse fluxo mais determinado — afirma.

Debate parlamentar

O tema da mortalidade materna vem sendo discutido pela comissão temporária do Senado que acompanha as ações de enfrentamento à covid-19 (CTCOVID19). Recentemente, o plenário aprovou requerimento da senadora Daniella Ribeiro para a realização de uma audiência pública com especialistas com o objetivo de analisar a situação e recolher sugestões sobre como minimizar a taxa de mortalidade nesse grupo. A reunião ainda não tem data para acontecer.

Em entrevista, o presidente da CTCOVID19, senador Confúcio Moura (MDB-RO), disse que aguarda o debate para que o colegiado possa elaborar as orientações às mulheres e ao serviço de saúde de acordo com fundamentações científicas:

— Depois da audiência pública, encaminharei [as sugestões], como presidente da comissão, ao Ministério da Saúde, para as providências necessárias e as orientações aos estados e municípios, aos hospitais universitários e a todos os centros médicos que estão trabalhando com o SUS, para que se dê atenção e prioridade às mulheres grávidas.

Essa também é uma preocupação da bancada feminina do Senado. Segundo a senadora Simone Tebet (MDB-MS), a criação da liderança da bancada facilitou a inclusão de matérias de interesse da mulher, da gestante e também da família, da criança e do idoso.

— Existem diversos projetos da pauta feminina que tratam de temas relacionados à atenção ampla à mulher. As propostas vão desde questões relacionadas à saúde, acompanhamento pré-natal, atenção psicológica, aleitamento materno, direitos trabalhistas e licença-maternidade. A bancada feminina deve selecionar proposições para inclusão na pauta da Casa em maio — afirma a líder, que tem participado ativamente, junto com outras senadoras, dos trabalhos da CPI da Pandemia, ainda que a bancada feminina não tenha uma representante específica na comissão.

A senadora Leila Barros (PSB-DF), que em breve deverá ser nomeada procuradora especial da Mulher no Senado, substituindo a senadora Rose de Freitas (MDB-ES), defende a discussão.

— Na pandemia da covid-19, a gravidez também se tornou fator de risco. A estatística de brasileiras grávidas que perderam a vida por causa da pandemia demonstra a necessidade de aprovarmos leis que protejam a vida dessas mulheres e de seus bebês. Garantir a proteção da mulher grávida é fundamental. É preservar duas vidas — disse ela.

“Eu achei que ia morrer”

Poucas horas antes do parto, a assessora de relações governamentais Emanuella Bandeira Albuquerque, 28 anos, descobriu que estava infectada. Desde o início da pandemia, a jovem mantinha-se em quarentena, pois mora com o marido e a com mãe, que é de um grupo de risco, e todos os cuidados eram rigidamente tomados. No entanto, a gestação da primeira filha teve complicações, e Emanuella precisou ir semanalmente a um consultório para acompanhamento médico.

No início de março, nasceu Alice, a filha de Emanuella. Ela ainda não tinha o peso adequado, mas como estava já na 38ª semana de gestação, o médico encaminhou a mãe para o parto cesárea. A jovem, porém, vinha se queixando havia alguns dias do paladar afetado, da sensação de febre, dor no corpo e fraqueza. Apesar de não acreditar que poderia ser coronavírus, ela avisou os médicos e, após idas e vindas, conseguiu confirmar o diagnóstico. O tempo para associar o teste positivo e o parto foi pouco. Naquele dia, o medo era por ambos.

— É a minha primeira filha, eu não sabia como o corpo iria reagir à cirurgia. No momento, eu pensava que tudo que eu sentia era consequência da covid. Eu achei que ia morrer e não ia conseguir conhecer minha filha. Foi muito traumático. É claro que a cesárea tem riscos independentemente da doença, mas por estar infectada, foi muito assustador — relata.

Segundo Emanuella, a pandemia despertou nela um sentimento de solidão tanto na gestação como na maternidade, principalmente por não poder viver os sonhos que tinha sobre a gravidez, como as confraternizações para revelar o sexo do bebê e o chá de fraldas:

— Todo aquele processo de ter familiares e amigos por perto, eu não vivi. Isso é bem doloroso, porque é o momento que você quer compartilhar com as pessoas que você ama. Me senti isolada, triste, muito solitária. É claro que todo mundo está passando por isso, mas os meus sentimentos estavam mais aflorados.

Amamentação

Após o parto, mãe e filha passaram mais uma semana no hospital. Alice ainda precisava de cuidados mais específicos, mas testou negativo para o vírus. Emanuella amamentava de máscara, o que está de acordo com as orientações de Alberto Zaconeta. Segundo ele, as mães infectadas que estiverem estáveis devem continuar amamentando:

— A amamentação traz muitos benefícios para a criança. Ela a protege de outras doenças infecciosas e oferece benefícios imunológicos e emocionais. Então, já há consenso de que a covid-19 não é uma indicação para suspender a lactação. Há algumas regras que permitem a amamentação segura.

Duas vezes positivo

A consultora de vendas Érica Campos, 29 anos, está prestes a dar à luz pela segunda vez. Também foram duas as vezes em que o resultado do teste para o coronavírus deu positivo — ambos durante a segunda gravidez. Na primeira infecção, ela ainda não sabia que estava grávida, mas não apresentou sintomas. Cerca de seis meses depois, Érica contraiu o vírus novamente. Não precisou ser hospitalizada, mas perdeu o olfato e o paladar, sentiu dor de cabeça e no corpo e se queixou da falta de apetite por aproximadamente um mês. Paciente do Sistema Único de Saúde (SUS), Érica conta que não conseguiu fazer o teste com facilidade e que, após finalmente confirmar o diagnóstico, não recebeu orientações específicas relativas à gravidez, exceto pela receita de um medicamento que evita a trombose.

Na gestação do primeiro filho, a consultora de vendas era 11 anos mais jovem e não tinha o mesmo suporte emocional e familiar que tem hoje. Mesmo assim, a espera pela segunda filha é uma mistura de felicidade e preocupação.

— Na minha primeira gravidez, eu não tive esse peso de pensar que eu tenho que me cuidar, porque pegar essa doença pode prejudicar o parto e a minha bebê pode não vir a nascer. Mas sempre tentei manter minha cabeça tranquila, porque senão me prejudicava ainda mais. Tenho os meus cuidados, mas sempre centrada— reflete.

Pré-natal

Mãe de primeira viagem, Millena Zumba, 23 anos, precisou fazer o pré-natal em uma clínica particular, pois não conseguiu vaga na unidade básica de saúde (UBS) próxima de sua casa, em Brazlândia (DF). De acordo com ela, a unidade estava priorizando casos de covid-19.

— Foi um descaso. Eu tentei marcar três vezes e não consegui. Um dia, o atendente me disse que o pré-natal não era importante — relata.

Para Alberto Zaconeta, é fundamental que o serviço de saúde dos estados e municípios garantam a assistência pré-natal durante a pandemia. Ele explica que o atendimento é importante para evitar a somatória de mortalidade por covid-19 com a mortalidade obstétrica por outras causas não relacionadas à doença.

— Em algumas circunstâncias, a situação de pandemia tem levado a que haja um atendimento pré-natal mais precário. As pacientes têm medo de sair para ir às consultas ou, quando têm uma queixa não relacionada à covid, não procuram assistência médica. As consultas precisam ser adaptadas. É possível reduzir o número de atendimentos ou alterá-los com consultas remotas por meios eletrônicos, mas de uma maneira estruturada. A pandemia não é uma desculpa para se interromper a assistência pré-natal — esclarece.

O zelo, contudo, não deve cessar depois do nascimento, enquanto durar a pandemia. Desde que a filha nasceu, há pouco menos de um mês, Millena evita visitas e, quando precisa sair, não dispensa o uso de máscaras e álcool em gel. Ela conta que chega a ser taxada como “chata” por conhecidos, mas, neste momento, entende que “todo cuidado é pouco”.

Preocupações

Samara Siriana, 29 anos, pode ganhar a filha Antonella a qualquer momento. Trabalhando remotamente desde maio do ano passado, a agente de central de operações também optou pelo acompanhamento médico particular por causa da facilidade e agilidade do atendimento.

No início da gravidez, a gestante desconfiou que poderia estar infectada, mas o resultado do exame foi negativo. De qualquer forma, o vírus ainda a assusta, ainda mais porque Samara conheceu uma puérpera que foi vítima da doença:

— A partir do momento em que nós engravidamos, desenvolvemos uma preocupação natural para que a criança nasça saudável. Então, com a pandemia, o cuidado é redobrado. Nós ainda não temos estudos concretos sobre o que pode acontecer, então surgem muitas dúvidas e medos.

Assim como Millena, Samara adaptou às atuais circunstâncias os rituais comuns nessa etapa da vida familiar. Como uma forma de celebrar a vinda da filha, converteu o chá de fraldas em “chá-drive”: preparou uma ornamentação na garagem da mãe para que os convidados, de carro, deixassem as fraldas e recebessem uma lembrança e um kit com bolo, doces e salgados.

No Senado

Na luta pela reversão do quadro desfavorável às mulheres, o Senado aprovou dois projetos de leis que favorecem o tratamento e prevenção para gestantes e puérperas. Em 15 de abril, o Plenário aprovou a garantia de teletrabalho para gestantes durante pandemia por meio do PL 3.932/2020, de autoria da deputada federal Perpétua Almeida (PCdoB-AC) e com relatoria da senadora Nilda Gondim (MDB-PB). O texto determina que a substituição do trabalho presencial pelo remoto deverá ocorrer sem redução de salário.

Em 27 de abril, o Senado aprovou o PL 2.442/2020, que obriga o sistema de saúde a facilitar o acesso de grávidas e puérperas a cuidados intensivos e a internação em UTI enquanto durar a emergência de saúde pública relacionada à covid-19. A proposta, de autoria dos deputados federais Jandira Feghali (PCdoB-RJ), Rodrigo Coelho (PSB-SC), Alexandre Padilha (PT-SP) e Dr. Zacharias Calil (DEM-GO), teve a relatoria da senadora Rose de Freitas (MDB-ES) e foi enviada à sanção da Presidência da República.

O texto ainda autoriza a prorrogação da validade de prescrições médicas e de pedidos de exames complementares de diagnóstico para grávidas e mulheres no puerpério. Para a senadora Simone Tebet, o projeto é meritório, visto que visa salvar vidas de mães e bebês.

— O projeto é fundamental, especialmente neste momento de aumento da mortalidade materna decorrente das novas cepas da covid-19. Grávidas já costumam ter a imunidade reduzida e, em caso de contaminação pelo coronavírus, podem precisar de ventilação e internação, com atendimento clínico imediato — afirma.

O Senado ainda pode aprovar o PL 3.418/19, que amplia a duração da licença-maternidade e da licença-paternidade durante o período de calamidade pública. O projeto foi apresentado pelas senadoras Leila Barros, Mara Gabrilli (PSDB-SP) e Kátia Abreu (PP-TO).

— Nossa intenção é proteger os recém-nascidos, protegendo as mães e os pais das crianças. O recém-nascido não conta com a proteção que lhe é transmitida pela mãe na gestação e no aleitamento, dado que se trata de doença nova, para a qual nem mesmo ela possui anticorpos. Então propomos que a ampliação das licenças possa chegar a 180 dias para as mães e a 85 dias para os pais. Em compensação, as empresas que adotarem a extensão da licença ficarão dispensadas do recolhimento das contribuições para a seguridade social incidentes sobre a folha de pagamento — defende Leila.