Planos de saúde devem autorizar exame de covid de forma imediata; tire suas dúvidas

Está em vigor a alteração da Diretriz de Utilização (DUT), da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que determina que as operadoras de planos de saúde a autorizar imediatamente a realização do exame RT-PCR, utilizado para o diagnóstico da Covid-19.

A medida que já é válida desde o último dia 1º de abril, busca agilizar a realização desse tipo de exame, considerado o mais eficaz para identificar e confirmar o vírus da Covid-19 no início da doença. O superintendente do Procon Tocantins, Walter Viana, explica o que mudou.

“A alteração da diretriz veio para ajudar, principalmente nesse momento de agravamento de casos da Covid-19 em todo país. Se antes os planos de saúde poderiam demorar até três dias úteis para garantir o atendimento segundo a normativa (RN nº 259/2011), que estabelece os prazos máximos para a garantia de atendimento, agora o usuário tem o direito de poder realizar o exame, se estiver nos critérios, imediatamente.” destaca Viana.

O exame RT-PCR tem cobertura obrigatória para os beneficiários de planos de saúde na segmentação ambulatorial, hospitalar ou referência, conforme solicitação do médico assistente, para pacientes com Síndrome Gripal (SG), que é quando o paciente está com quadro respiratório agudo, caracterizado por pelo menos dois dos seguintes sintomas: febre, calafrios, dor de garganta, dor de cabeça, tosse, coriza, distúrbios olfativos ou distúrbios gustativos

Deve-se também realizar o exame, o paciente que estiver com Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG), que é quando a pessoa apresenta dispneia/desconforto respiratório, pressão persistente no tórax ou coloração azulada dos lábios ou rosto.

O Procon Tocantins ressalta que não está obrigatoriamente coberto para realizar teste sorológico quem: testou positivo em um RT-PCR para SARS-CoV-2; já tenha testado positivo em outro teste sorológico; testou negativo em outro teste sorológico há menos de uma semana, desde que não seja menor com suspeita de síndrome multissistêmica; tenha feito testes rápidos; recebeu a prescrição do teste para rastreamento para retorno ao trabalho, pré-operatório, controle de cura ou contato próximo/domiciliar com caso confirmado; esteja em busca de verificação de imunidade pós-vacinal.

Outros seis exames que ajudam no diagnóstico da covid-19 também têm cobertura obrigatória prevista pela ANS: Dímero D (dosagem); Procalcitonina (dosagem); Pesquisa rápida para Influenza A e B e PCR em tempo real para os vírus Influenza A e B; Pesquisa rápida para Vírus Sincicial Respiratório e PCR em tempo real para Vírus Sincicial Respiratório.

O Procon Tocantins destaca que o Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos planos de saúde de autogestão. Ou seja, esta é uma modalidade de administração de planos de saúde na qual a própria empresa ou outro tipo de organização institui e administra, sem finalidade lucrativa, o programa de assistência à saúde de seus beneficiários.

“Isso quer dizer que devido não ter como objetivo fins lucrativos, mas somente benefícios assistenciais de seus integrantes, as autogestões têm tratamento e regulamentação completamente diferentes daqueles que a lei dispensa às entidades que prestam serviços de saúde complementar de caráter privado”, esclarece Viana.

É válido lembrar que o segundo Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ), “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por planos de autogestão”.

 O gestor destaca ainda a importância do usuário do plano estar ciente da novidade. “O consumidor precisa se atentar a nova diretriz, é necessário. Quando se tem ciência do seu direito fica mais fácil de contestar caso haja a negativa do mesmo.” afirma o superintendente.

Em caso de denúncias, o consumidor deve entrar em contato por meio do Disque 151, ou por meio do Whats Denúncia no (63) 99216-6840. Para formalizar a denúncia, é preciso checar bem as informações, apresentar comprovantes e fotos para subsidiar as ações de fiscalização.

Por Kaliton Mota/Ascom Procon-TO