Tire suas dúvidas sobre as obrigações das operadoras de Plano de Saúde

O CDC não se aplica aos planos de autogestão – Foto- Divulgação Procon/Governo do Tocantins

Cuidar, busca por mais qualidade e rapidez nos serviços de saúde são alguns dos motivos que levam consumidores a aderir a contratação de planos de saúde privados. O Procon Tocantins destaca alguns direitos e deveres nessa relação de consumo que é prevista e protegida também pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC).

É válido lembrar que Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é a agência reguladora vinculada ao Ministério da Saúde responsável pelo setor de planos de saúde no Brasil. Sua missão é promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regular as operadoras setoriais – inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores – e contribuir para o desenvolvimento das ações de saúde no país.

O superintendente do Procon Tocantins, Walter Viana, explica a cobertura mínima dos planos. “A Lei nº 9.656/1998 diz que os planos devem garantir aos consumidores uma cobertura mínima, prevista em uma lista de procedimentos constantemente atualizada pela ANS. Se o procedimento médico em questão se encontra nessa lista, e caso o plano de saúde seja regulado pela lei citada, a empresa é obrigada a disponibilizá-lo, sendo indevida a sua recusa”, ressalta Viana.

Caso a operadora pretenda excluir da cobertura de certo procedimento ou doença, ela deve informar previamente em contrato, sendo necessária inclusive que a cláusula que prevê essa exclusão seja destacada das demais, sob pena de ser considerada abusiva e inválida.

Prazo de atendimento

De acordo com a resolução 259/11 da ANS, as operadoras de planos de saúde tem que disponibilizar o atendimento dentro de alguns prazos.

Prazos definidos pela ANS

Consultas com pediatra, clínica médica, ginecologia e obstetrícia, cardiologia, ortopedia e traumatologia 7 dias; Consultas nas demais especialidades médicas 14 dias; Consultas de fonoaudiologia, nutrição, fisioterapia 10 dias; Consultas e procedimentos realizados em consultório/clínica com cirurgião dentista 7 dias; Serviços de diagnóstico por laboratório clínico 3 dias; Diagnóstico por imagem 10 dias; PAC – Procedimentos de alta complexidade 21 dias; Internações sem urgência 21 dias e Urgência e emergência é imediato.

“É importante ainda solicitar e guardar o número de protocolo de atendimento realizado pela operadora, pois de acordo com a resolução, as empresas são obrigadas a fornecer o número do protocolo do atendimento feito ao consumidor, para que a partir disso seja contado o início dos novos prazos de atendimento”, informa.

Mudança de Plano

Com a portabilidade, o consumidor consegue mudar de plano de saúde sem cumprir novos prazos de carência. Para que isso ocorra, o contrato deve ser “novo” ou “adaptado”, individual, estar em dia com os pagamentos e o consumidor deve estar na operadora de origem há pelo menos dois anos.

Os contratos coletivos feitos através de associações ou sindicatos também podem ter portabilidade que deve ser feita no mês de aniversário de seu contrato ou dentro dos três meses seguintes.

Atenção

O superintendente do órgão de defesa do consumidor destaca ainda, o que o usuário deve fazer em caso da negativa de alguns serviços.

“Sempre que o plano de saúde negar a realização de uma consulta, de um exame ou de um procedimento deve informar por escrito, em linguagem clara, no prazo máximo de 48 horas, o motivo da negativa, indicando a cláusula do contrato ou a lei que a justifique. Se o consumidor solicitar, essa informação deverá ser fornecida por escrito, no mesmo prazo.” Explica.

Caso o cliente não concordar com a justificativa da empresa, o mesmo pode reclamar na ouvidoria da ANS, pelo site www.consumidor.gov.br ou procurar atendimento junto ao Procon Tocantins.

Planos de saúde de autogestão

O Procon Tocantins destaca que o Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos planos de saúde de autogestão. Ou seja, esta é uma modalidade de administração de planos de saúde na qual a própria empresa ou outro tipo de organização institui e administra, sem finalidade lucrativa, o programa de assistência à saúde de seus beneficiários.

“Isso quer dizer que devido não ter como objetivo fins lucrativos, mas somente benefícios assistenciais de seus integrantes, as autogestões têm tratamento e regulamentação completamente diferentes daqueles que a lei dispensa às entidades que prestam serviços de saúde complementar de caráter privado”, esclarece Viana.

É válido lembrar que o segundo Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ), “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por planos de autogestão”.

Denuncie

Em caso de denúncias, o consumidor deve entrar em contato por meio do Disque 151, ou por meio do Whats Denúncia no (63) 99216-6840. Para formalizar a denúncia, é preciso checar bem as informações, apresentar comprovantes e fotos para subsidiar as ações de fiscalização.